日前,我省正式实施职工医保门诊统筹。根据政策规定,我省在职职工、灵活就业人员、退休人员的普通门诊统筹起付标准(即“起付线”)均为600元/年。2月26日,本报记者梳理了读者关心的“职工医保门诊统筹起付线”等相关问题,请省医疗保障局相关负责人进行了解答。
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问:什么是“起付线”?
答:“起付线”是参保人需要自付一定额度的医疗费用,医保基金只对超过这一额度的政策范围内医疗费用予以报销。
“起付线”在医疗费用控制中起着“门槛”的作用,主要是强化参保人的责任意识,抑制“小病大治”等行为。因此,只有在参保人先行自付一定医疗费用条件下,才能享受医保报销。
根据政策规定,参保职工在我省门诊统筹医疗机构先行支付起付标准(在职职工、灵活就业人员、退休人员均为600元/年)以后,在定点医疗机构符合规定的普通门诊医疗费用,可以由职工医保统筹基金按比例给予报销。
问:“起付线”是不是采取年度累计方式计算?
答:一个自然年度内,职工一次或多次在定点医疗机构普通门诊就医,医保系统会自动记录,在医保相关目录范围内费用累计超过对应人员类别的起付标准后,医保就会开始报销。“并不是每次都需要个人承担起付线以下的医疗费用,而是多次累计计算。”
举例说明:
1.退休职工A在南昌市定点三级医院首次就诊发生医保政策范围内医疗费用(后称医疗费用)400元,未达到起付标准,医保统筹基金不予报销。
2.A第2次在南昌市三级医院就诊发生医疗费用400元,前两次就诊时,自付达到南昌市职工年度起付标准600元(第一次400元+第二次400元),医保启动报销。
按退休人员在三级医疗机构门诊报销比例计算,可报销:(800-600)×55%=110(元)。
3.本年度内,A第三次及以后在定点医院就诊,不需要再负担起付标准费用,直接按比例报销医疗费用。
4.A在本年度内的医疗费用,普通门诊费用医保基金报销达到限额2000元时,不再支付。
问:个人账户或者现金支付均可自动累计吗?
答:一个自然年度内,在定点医疗机构持个人医保电子凭证或者社会保障卡进行就医结算,符合医保相关目录规定的医疗费用,无论是使用医保个人账户余额支付,还是现金支付,都可以自动累计计算到年度“起付线”。
政策范围内费用达到起付线标准,系统会即时启动报销结算,直接按规定享受医保报销待遇。应由个人负担的部分,参保人可使用账户余额或现金直接与相关定点医疗机构结算,无须办理其他手续。
问:家庭共济账户能不能共享起付线?
答:家庭共济账户不能累计起付报销,也无法共享“起付线”。
举例说明:
我(职工医保)给父亲(职工医保)共享我的家庭账户,父亲看门诊时,是以其个人身份就医,虽然使用了我个人账户的钱,但发生的费用累计他的“起付线”,不会累计我的“起付线”。此外,所有医保相关目录外费用以及目录内超过医保支付标准的费用,均不能参与“起付线”的累计与报销。(全媒体记者 洪怀峰)